New admission form: बेसिक विद्यालय में प्रवेश हेतु पंजीकरण फार्म

शैक्षिक सत्र – 202_ – 202_
U-DISE Code : __________

छात्र / छात्रा का प्रवेशांक : __________
विद्यालय का नाम : __________
न्याय पंचायत : __________
विकास खंड : __________
जनपद : __________

(यहाँ फोटो)

छात्र / छात्रा का विवरण

छात्र / छात्रा का नाम : __________________
पिता का नाम श्री : __________________
माता का नाम श्रीमती : __________________
अभिभावक का नाम : __________________
पिता / अभिभावक का व्यवसाय : __________________
छात्र / छात्रा की जन्मतिथि (अंकों में) : __________________
01 अप्रैल 202__ को आयु : __________________
कक्षा जिसमें प्रवेश चाहिए : __________________
पूर्व में उत्तीर्ण कक्षा : __________________
उत्तर प्रदेश में निवास की अवधि : __________________
निवास स्थान – ग्राम / मोहल्ला : __________________
विकास खंड / नगर क्षेत्र : __________________
मोबाइल नंबर : __________________
छात्र / छात्रा लंबाई (सेमी. में) : __________________

अन्य विवरण

आधार नंबर : __________________
आधार नंबर : __________________
आधार नंबर : __________________
शैक्षिक योग्यता : __________________
शैक्षिक योग्यता : __________________
शैक्षिक योग्यता : __________________
जाति : __________
उपजाति : __________
धर्म : __________
जन्मतिथि (शब्दों में) : __________________
लिंग : __________________
राशन कार्ड का प्रकार – APL / BPL / ANTYODAYA
विद्यार्थी का नाम : __________________
PEN नंबर : __________________
दिव्यांग है तो प्रकार : __________________
पोस्ट : __________________
जनपद : __________________
पिन कोड : __________________
हाउसहोल्ड नंबर : __________________
छात्र / छात्रा का वजन (कि.ग्रा. में) : __________________

बालक / बालिका के भाई / बहन का विवरण

नाम	भाई / बहन	जन्मतिथि	नामांकित विद्यालय का नाम	नामांकित नहीं है तो कारण

बैंक खाता विवरण

खाताधारक का नाम : __________________
बैंक का नाम : __________________
खाता संख्या : __________________
खाताधारक का आधार नंबर : __________________
बायोमेट्रिक आधार लिंक नंबर (Seed) : __________________
बालक / बालिका से संबंध : __________________
शाखा : __________________
IFSC Code : __________________
मोबाइल नंबर : __________________
Same Family Member Yes / No : __________________

अभिभावक शपथ घोषणा

मैं _______ उक्त बातों की शपथपूर्वक घोषणा करता / करती हूँ कि मेरे द्वारा उपरोक्त दी गई जानकारी सत्य है। मेरा बालक / बालिका इस विद्यालय के अलावा कहीं भी अन्य विद्यालय में अध्ययन नहीं कर रहा / रही है तथा उसका जन्म दिनांक जो ऊपर लिखा है वह सत्य है एवं मेरा खाता आधार कार्ड से सीड है।

दिनांक : __________

हस्ताक्षर / अंगूठा निशान
पिता / माता / अभिभावक

हस्ताक्षर व मुहर
प्रधानाध्यापक